표창 관련 서류

1. 서류 작성 방법

가. 공적조서 (붙임 양식에 의거)

나. 사업자등록증 사본

다. 대표자 이력서 (붙임 양식에 의거)

라. 업체 개요 (붙임 양식에 의거)

마. 개인정보이용조회 동의서 (붙임 양식에 의거)

바. 산업재해율 확인서

※ 상기 확인서는 한국산업안전보건공단에서 발급된 것

사. 조달청 납품실적 증명원 (최근 3년간 : 2013~2015년도)

□ 제출방법

1. 직인 날인된 포상 추천서류는 우선 이메일(kicic@kicic.or.kr)을 통해서
①스캔파일과 ②한글파일로 보낸 후,

※ 메일제목은 “업체명 : 0000000 제54회 한국방송통신산업협동조합 정기총회 포상 추천서류”로 송부 바람

2. 원본 포상 추천서류는 봉투에 “조달청장 포상 추천서류 재중” 기재 후,
조합 관리부로 우편송부 바람

※ 담당자 : 조합 관리부 장현정
(kicic@kicic.or.kr, 전화 02-336-3670)

※ 주소 : (우121-846) 서울특별시 마포구 성미산로 34(성산동)

<조달청장 포상 추천서류 재중>

공   적   조   서

※ 굵은선안에는 기재하지 마십시오

(1) 성 명						(한 글)								(한 자)
(2) 주민등록번호 (생 년 월 일)												-	(3) 군번(군인의 경우)
(4) 본 적 (국 적)
(5) 주 소
(6) 직 업										(7) 소 속
				중소기업인
(8) 직 위										(9) 등 급(직급․계급)								(10)근무기간(수공기간)
					대표이사															년		월
(11) 공적요지(40자 이내)										(12)공적분야 코드
(13) 추 천 훈 격						조달청장					(14)추 천 순 위
조 사 자
(15) 소 속											(16) 직 위
(17) 직 급											(18) 성 명				(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2016 . . . 추 천 관 협동조합 이 사 장 (인)

주 요 경 력(민간 및 군사학력과 경력)
(19) 년 월 일	(20) 이 력	(21) 년 월 일	(22) 이 력
과거 개인포상 중 정부포상만 기록( 훈장․포장․표창별로 기록 )
(23) 년 월 일	(24) 내 용	(25) 년 월 일	(26) 내 용
(27) 공 적 사 항

(27) 공     적     사     항

개인정보 이용 동의서

소 속  :

직 위  :

성 명  :               (인) (개인 인감 필히 날인)

상기 본인은 「조달청장 표창」 심사를 위하여 필요한 본인의 개인 정보를 조회하여 포상 심사자료로 활용하는데 동의합니다.

2016.   .    .

조달청장 귀하

업 체 개 요

《업체명》 :

구 분	내 용
1. 현대표자성명 (취임년월)
2. 종업원수(명)
4. 매출액(백만원) * 최근3년간	년도	년	년	년
	내수(백만원)
	수출(US천$)
5. 판매처(납품처)
6. 주생산기술 (타 기업과 비교될 수 있는 독특한 기술)
7. 최근 3년간 기술개발 실적(특허․의장등록, 실용신안․ISO, Q마크 등)
8. 최근 5년간 포상실적
9. 연락처	TEL :		FAX :
10. 담당자	부서 :		성 명 :

			이 력 서
			성 명	(한글) (한자)
			주민등록번호			연 령		만 세
			현 근 무 처
현 주 소
호 주 성 명					호주와의 관계
년 월 일			학 력 및 경 력 사 항				발 령 자
위의 내용은 사실과 틀림없습니다. 2016. . . (인) (개인 인감 필히 날인) 조달청장 귀하