｢대중소기업 안전보건 상생협력사업」 참여 수요조사표
사업장명			대표자명
같이 하고 싶은 모기업	□1지망 : 삼성전자(주) 화성캠퍼스 □2지망 : 기아자동차(주) 광명공장 □3지망 : 아산성우하이텍
지원받고 싶은 분야 (복수 선택 가능)	□컨설팅: □ 안전보건체계구축 진단·컨설팅, □ 위험성평가 진단·컨설팅, □ 안전보건경영시스템 진단·컨설팅, □ 안전보건진단, □ 기타(자율과제 작성) □안전보건활동: □ 세미나·포럼·간담회, □ 안전보건캠페인, □ 개인보호구 등 안전보건물품, □ 안전보건자료 제공, □ 안전보건 교육지원, □ 안전·보건관리 전문기관 위탁비용, □ 외국인노동자 활동지원, □ 근로자 휴게시설, □ 안전보건진단·작업환경측정 비용 지원, □ 기타(자율품목 작성)
주요 생산품			업종
소재지	□□□□□
담당자	부서명			성명
	전화번호 (Fax)	- - ( - - )		휴대폰번호 (e-mail)	- - ( )
우리 사업장은 ‘26년도 대중소기업 안전보건 상생협력사업 컨소시엄 구성 시 지역중소기업으로 참여를 희망합니다. 2025년 월 일 대표자 (서명 또는 인)

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- 대중소기업 안전보건 상생협력사업 신청기업의 선정 및 완료 평가, 성과관리 업무

- 동 사업관련 내용을 SMS 이용한 정보 및 안내에 활용

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( □ 동의합니다.         □ 동의하지 않습니다. )

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년      월      일

사 업 장 명 :

대표자 성명 :             (인/서명)

담당자 성명 :             (인/서명)

한국산업안전보건공단 이사장 귀하