2022년도 안전보건관리체계 구축 컨설팅 신청서(기업용)

신청 기업	기업명(본사명)	사업자등록번호
총 근로자수 * 본사 및 공장(지점, 지사) 소속 전체 근로자수 합산 기재	전화번호
소재지	대표자 성명
신청 기업 정보	[신청 기업의 공장‧지점‧지사 등 사업장 현황 기재] • ( ) 공장(지점, 지사), 근로자수 ( ) 명 • ( ) 공장(지점, 지사), 근로자수 ( ) 명 • ( ) 공장(지점, 지사), 근로자수 ( ) 명 • ( ) 공장(지점, 지사), 근로자수 ( ) 명	[신청 시 유의사항] ※ 지원대상: 제조업‧기타사업 기업별 300인 미만(300인 이상 기업 지원 불가) ※ 지원방법: 본사 및 본사에서 지정하는 1개 사업장 컨설팅(본사 참여 필수)
컨설팅 사업장 정보	컨설팅 지정 사업장명	소재지
지정 사업장관리번호	지정 사업장개시번호
사업장 안전관리자 선임 현황: □ 전문기관 위탁 □ 자체선임 □ 해당없음 ※해당사항 체크
사내 협력업체 유무: □ 있음 □ 없음 ※해당사항 체크
담당자	성명	휴대전화번호
전자우편 주소
2022년도 고용노동부-안전보건공단에서 추진하는 「안전보건관리체계 구축 컨설팅 사업」을 위와 같이 신청하며 컨설팅 시 본사 대표이사 또는 경영책임자가 참여하는 등 안전보건관리체계 구축‧이행을 적극 추진할 것을 확인합니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
한국산업안전보건공단 이사장 귀하
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인 사항 제2호를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
처리절차
	신청서 작성		‣	접수		‣	서류검토		‣	심사		‣	결과통지
신청인			공단 광역본부			공단 광역본부			공단 광역본부			공단 광역본부